様式第3号(第6条関係)
平成　　年　　月　　日

　　木祖村長　様

　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　

木祖村住宅耐震改修事業計画変更承認申請書

　　　　年　　月　　日付木祖村指令第　号で交付決定された木祖村住宅耐震改修事業に係る工事の計画を変更したいので、関係書類を添えて、次のとおり申請します。
建物	所在地	木祖村	建築年	　　　　年建	
	構造	　	規模	階建	種類	　	延べ面積	m2	
	所有者等	　	耐震診断総合評点	改修前	　	
				改修後想定	　	
変更内容等	変更前	　	
	変更後	　	
変更理由	　	
変更後総工事費	　　　　　　　　　　　　円①	
①のうち耐震補強に係る工事費	　　　　　　　　　　　　円	
変更後の補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　円