様式第5号(第6条関係)

年　　月　　日

　　木祖村長　様

　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　

木祖村住宅耐震改修事業工事遅延等報告書

　　　年　　月　　日付木祖村指令第　　号で交付決定された木祖村住宅耐震改修事業に係る工事について、遅延等が生じたので、次のとおり報告します。

記

1　事業の名称

　
2　遅延等の内容

　
　
3　遅延等の理由

　
　
4　工事期間
　　　　当初工事予定期間　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
　　　　工事予定期間　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで